围剿机组错误的六道封锁线
围剿机组错误的六道封锁线
刘清贵（机长）
深圳航空有限责任公司副总裁
我国民航1949-1999年50年间共发生运输飞行事故38起，因机组失误操纵导致发生事故的有22起、占57. 2%。而1959-1994年，全球商用喷气运输机共发生飞行事故520起，其中因飞行机组失误操纵诱发酿成事故的为319起，占总飞行事故的73.7%。
研究表明，在简单重复性任务的操纵过程中，人犯错误的频率大约为1/100-1/1000。也就是说，在单调、简单、重复性操纵技能活动中，每100-1000次操作中可能会发生一次或大或小的错误。这可以看成是人类固有的错误常数。训练有素的职业飞行员，发生操作失误的概率或许会小一些，但却不能完全摆脱错误常数的阴影。
为了减少人为差错，保证飞行安全，在这里我向飞行员朋友推荐六道围剿机组错误的封锁线。
第一道封锁线：标准程序
标准程序的意义在于其能最大程度地减小错误风险和增加错误检测几率。当每个人都以标准方式行动，错误就相对容易被检测出来，它使每一个偏差变得相对明显。标准程序被国际民航公认为安全飞行的基础。
泰勒（F·W·Taylor）在其科学管理论中着重阐述了劳动心理学思想，他的“动作分析”（即将工人劳动过程中的动作加以分析，保留必要动作，取消不必要的动作，并据此制定标准化的操作程序）有利于科学用力、防止疲劳、保证安全、高效生产。那么，什么是程序呢？通俗点讲，程序就是按时间先后或依次安排的工作步骤。依照程序操作既遵循了事物发展的客观规律，又避免了凭印象凭个人习惯操作极易出现的混乱和遗忘。标准程序当然就是相对统一、简练明了的程序。飞行是科技含量很高的复杂的技能活动，操纵的最终输出不允许有错误，因此按飞行规律科学地编排标准程序显得尤其重要。现代飞机是一个庞大的综合系统，其系统只在设计状态下工作性能最好，所以，现代航空界强调标准操作程序。标准操作程序是经过精心设计的，既考虑了发挥最大经济效益，又留有足够的安全裕度，还照顾到操作简便，因此严格按标准程序操作是现代飞行的基本要求。因为只有使用标准操作程序才能保证系统参数保持在正常工作范围内，各设备才能最好地发挥作用。一旦使用了非标准操作，或者超过了正常运行范围，随时都有可能发生意想不到的情况。
飞行标准程序最起码包括这样八个要素：一是需要什么操纵？二是什么时候操纵？三是谁去操纵？四是根据什么进行操纵？五是如何进行操纵？即操纵动作的“向”（动作的矢量方向）、“量”（动作量的大小）、“时”（动作的时间长短）、“速”（动作的快慢徐急）、“力”（动作力量的大小）？六是操纵的标准？七是操纵的信息反馈如何形成闭环、为连续性操纵提供新的依据？八是操纵过程中，操纵飞行员与监控飞行员之间如何配合？这八项内容应该是一个完整的统一体，缺一不可。否则，便称不上是什么飞行标准程序。
如何遵循标准飞行程序呢？我个人认为：
一是要树立强烈的飞行标准观念；
二是善于运用 “罐装原理”，将标准程序烂熟于胸（特别是非正常程序）；
三是在飞行实施中严格遵循标准程序要求，避免飞行随意性（如严格按标准进、离场和进近图数据飞行）；
四是一丝不苟地用“标准喊话”进行监督。
第二道封锁线：标准喊话
对飞行状态、运行模式、关键参数等实施标准喊话，能够保证机组共享相同的状况认知。喊话也为“错误”的检测提供了机会和条件：如果你依据实际状况的喊话，喊话内容与标准状况不一致，你和听到喊话的人（比如你的机组成员）都有机会意识到这个错误。
什么是“标准喊话”呢？
我认为，“标准喊话”应该是：在驾驶舱内，依据飞机和飞行标准程序要求，操纵飞行员与监控飞行员之间凭借语言或手势进行有效飞行信息交流的相对规范的一种行为方式。“标准喊话”主要由监控操纵者向操纵者提供经过自己校对的即时或潜在信息。“标准喊话”有狭义和广义之分。狭义者为各机型操作手册规定的比较明确的喊话内容，凡飞行员之间的信息交流则可划入广义者的范畴。
“标准喊话”是坚持CRM（机组资源管理）原则、积极搞好机组配合的重要内容。正确坚持“标准喊话”是驾驶舱有效管理的重要条件。喊话可以使两名机组成员了解有关飞机系统工作、飞行状态变化以及对方参与的情况。在应喊话之时没有进行标准喊话，则表明飞机系统或指示有故障，或者表明另一名机组成员有可能丧失了工作能力。在高负荷飞行阶段，导致飞行组错误或严重失误的可能性增加。如驾驶舱工作环境的变差也同样会增加失误的机会。飞行组应严格执行“标准喊话”以建立良好的沟通，形成一个和谐的工作环境，使飞行组失误的机会减至最低，同时也会有更充分的时间对飞机实施严密地监控。
机组失误也就是机组人员做了某件不应该做的事、没有完全做好某件事和没有做某件应该做的事。美国国家运输安全委员会的研究人员在选择的37起重大飞行事故中，共认定机组人员错误302个，平均每起飞行事故有8个多一点的机组人员错误。其中81%的飞机失事是机长在亲自驾驶飞机，是机长决定错误促成了飞机坠毁。机长出现决定错误后，副驾驶对机长的错误没有提出异议，没有进行“标准喊话”。机长的错误决定和其他机组人员对机长的错误不愿提出异议进行有效“标准喊话”叠加之后，就造成了机长多于副驾驶操纵飞机时发生飞机坠毁事故的现象。美国国家运输安全委员会对所有驾驶员就严防出现错误提出了八条具体要求，而将“要与同一驾驶舱飞行的驾驶员清楚地交换意见”即“标准喊话”列为第一条。
怎样进行“标准喊话”呢？我认为:
首先要把“标准喊话”作为标准飞行程序的重要组成部分来对待，特别是“二人制”机组飞行，相互提醒、“标准喊话”尤显重要。机组作飞行简令时要对“标准喊话”的内容、侧重点进行简述，力争切合实际，有针对性。
其次“标准喊话”除了要喊出飞机的动态变化、偏差性质及偏差量外，还要预见出飞机潜在的不安全趋势，给机长适当的提醒。
再就是“标准喊话”时言语要柔和、音量要适中、态度要诚恳，提醒时要直截了当不宜拐弯抹角。
另外还要提高“标准喊话”的准确性和针对性。
第三道封锁线：交叉检查
交叉检查是加强个人和团队监控的标准安全惯例。交叉检查从定义上看，是集体型的错误检测工具。“旁观者，清。”它很有效是因为别人比我们自己可能更容易地检测到一些错误。交叉检查是对人的注意力单通道性的最好弥补。
墨菲定律告诉我们：“凡是有可能搞错的地方，一定会有人摘错，而且是以最坏的方式发生在最不利的时机。”因此，在安全工作中，凡是可能搞错的地方都要设置有效的防范措施，只要消除了搞错的可能性，事故才可以避免。
航空界，许多情况下，安全是通过增加冗余度来达到的，也就是设置额外的保护层以保证重要的安全要素被准确无误地执行。只要航空领域还有人存在（人会犯错误的，人的随意性是随时随地都可能发生的。），我们就需要设立有额外保护层的冗余系统。
飞行员交叉检查或监督他人的行为动作就是利用冗余系统防止人为差错的一种倍受推崇的飞行方式。机组资源管理（CRM）强调了机组成员为一个整体进行工作，它可以保证机组不致于因个人失误导致整体出差错。飞行员操纵飞机撞地事件由此将不会发生，除非以下4个独立的安全系统同时失效：
（1）主控飞机的飞行员；
（2）监控飞机的飞行员；
（3）空中交通管制员；
（4）近地警告系统。
前面已经谈到了在简单重复性任务的操纵中，人类的平均错误率大约为1/100—1/1000。这就是再优秀的飞行员为什么也可能会发生错误的道理。交叉检查通俗点讲就好比为喝更干净点的水而将自来水经过细沙、棕网等等反复过滤一样，充分发挥机组整体的“过滤”、防护能力，将大大降低失误的总体概率。假如飞行员个人飞错高度的可能性为1/500，若副驾驶参与交叉检查，则同类错误率可望降为1/250000。
飞行中，许多错误缘于交叉检查不到位：
FMC数据输入错误。有的同志过分相信数据库中的“公司航路”，副驾驶输入之后机长缺乏交叉检查，特别是航路数据临时有变（因军事活动因炮射等）时，按原有航路飞行，后果是非常危险的。
航管指令听错，执行错。机组分工不明确，出现主控飞行员将操纵飞机、通信工作独揽一身，旁人无法判断其操纵是否符合航管意图，发生错误的可能性将大大增加。
设备使用错。飞机设备比较复杂，相互关联多，特别是在情况相对紧急的环境下，个人仓促使用设备，很容易搞错。
检查单落实不到位。检查单使用很讲究主控与监控飞行员之间要落实“要求/响应”、要突出“交叉检查”。如果念检查单的像瞎子念经、背“台词”，而核实检查单内容是否已经完成的飞行员也“身在曹营心在汉”、光是嘴巴回答得挺欢。这种自欺欺人、交叉检查不到位的飞行作风，更是飞行之大忌。
交叉检查的实质，就是检查主体充分利用尽可能多的判断手段，对检查客体（其中也包含另一主体所做的动作及因此而产生的效果）进行证实性核查，力求挖掘出不妥之处、及时加以弥补，以确保飞机在安全裕度内运行。
如何搞好交叉检查呢？
一是将“标准喊话”落到实处。机组人员之间相互交叉检查，如若借助“标准喊话”这种载体，将显得更加富有生气，纠正错误也更为顺理成章。凡动设备、凡改变飞行状态或飞行方式，条件允许时，都应进行“标准喊话”。以唤醒机组其他人员同步实施交叉检查，将可能发生的错误消灭在萌芽状态。
二是对机组其他人员的动作保持警醒。机组成员之间，要相互依赖，但不能相互迷信。特别是驾驶舱内权力梯度太陡，机长是干部是教员是老同志或者个性较强，而副驾驶是刚上飞机不久的新同志。在这样的机组搭配下，机长对副驾驶的操纵动作、监控起来肯定是实打实的交叉检查；而副驾驶对机长的动作，往往是赞赏多于评判、模仿多于检查，即使是发现了不妥之处，也只是小声提个醒。实际上，在机组内部，每个飞行员都是另一飞行员的备份系统，要及时验证对方的动作并随时准备接替主控飞行员的职责，这是飞行安全所必需的。有问题最好立即得到纠正，避免失误已经呈现出不良后果才去亡羊补牢。
三是要监控飞行状态指示牌信息（FMA）的变化。飞机各系统工作的可靠性并不都是绝对的百分之百，因此，对飞机的安全运行要实行全程地、无隙地监控。当主控飞行员因某种客观原因需要暂时减弱对某一部分的监控时（如处置特殊情况、如绕飞复杂天气），要明确将这部分的监控职责完整地移交给另一飞行员，避免出现监控“真空”。要充分利用驾驶舱资源、交叉验证各仪表的指示信息，避免因某一设备的失效性指示而导致飞行陷入危险境地。
第四道封锁线：检查单
检查单的主要功用就在于错误检测。
检查单通常不会检测出很多错误，但是被检测出来的错误通常不容易通过其它方式检测。检查单尤其可以截获从自然监控过程（包括个人的和团队的监控）中遗漏下来的错误。换言之，检查单可以检测到你全神贯注地监控也可能漏掉的错误。
飞行检查单制度是前人付出高昂代价而总结出来的宝贵经验，是从血的事故教训中总结出的科学措施。执行检查单制度是规范行为，严谨操作，严密程序，防止失误的重要法宝，是确保飞行安全不可缺少的重要手段。
检查单是安全的靠山！
那么，什么是检查单呢？概括地说，检查单就是以简洁的排列格式、严谨的逻辑程序、精炼的处置要点，为飞行机组提供：核实正常情况下运行操纵飞机的状况；处置非正常情况所必须的关键步骤和重点信息。
检查单主要分“正常检查单”和“非正常检查单”两种。
正常检查单通常按飞行阶段划分、主要用于核实某些关键的程序和步骤已经完成，一般只包括那些如果省略将会对正常操作有直接和不利影响的程序步骤。如波音系列飞机的“起动前检查”、 “起飞前检查单”、“着陆检查单”等等。机组在完成所有相关的程序项目后使用正常检查单。起动前各项工作完成之后，机长发口令做相应检查单。滑行过程中，由控制滑行的飞行员发口令做检查单。飞行中，主控飞行员发口令做检查单。每个机组成员负责各自责任区内系统控制和核实。但是，在起飞前和着陆检查单中，主控飞行员要核实并回答检查单项目。控制的位置或显示靠目视证实并在回答检查单项目时进行说明，当回答与检查单的答案不一致时，必须先停止检查单进程、直到这一项内容解决为止。
非正常检查单的特点是以纠正非正常情况和不利状况的步骤作为开始，包含了飞行延续计划的重点信息。当飞机需要着陆时，非正常检查单将提供如何合理完成着陆形态的具体步骤和关键顺序。
非正常检查单又分“记忆项目”和“参考项目”两种。“记忆项目”是必须靠记忆来完成关键步骤，“参考项目”是一边念检查单一边完成的动作。当飞机飞行轨迹和形态适当建立时，就开始检查单的使用，只有为数不多的几种情况要求立即做出反应（例如失速警告，近地拉升和风切变警告，中断起飞）。通常，在开始修正动作之前有足够时间来评估情况，随后所有动作应在机长的监督下，以有序、系统的方式协调完成，任何时候不要放弃飞行轨迹的控制。当非正常情况已经明确时，在主控飞行员（PF）的指挥下，两名机组成员有序地、毫不拖延地完成所有记忆项目。记忆项目由监控飞行员（PMF）大声念出，在监控飞行员完成相应的动作后，主控飞行员重复记忆项目的回答。记忆项目完成后，监控飞行员说明“记忆项目完成”。但是在地面所有记忆项目由机长完成，旅客撤离按各个机组成员责任区内的动作来划分，并且大声念出。对于非正常检查单记忆项目，监控飞行员首先核实每个记忆项目均已完成。在这种核实过程中，检查单通常是大声念出的，主控飞行员不要求回答，除非是那些与检查单不一致的项目。对于“参考项目”，包括“动作”与“回答”，由监控飞行员大声念出，相应的动作由电门所在责任区内的机组成员来完成，在有关设备、电门位置放好后，做动作的机组成员还说出检查单的回答。主控飞行员还可以按记忆发口令做“参考项目”，只要这些动作不会发生危险，或情况紧急、不允许查对检查单的话。
主控飞行员发出做非正常检查单的时机应满足以下三个条件：一是飞行轨迹已经控制住；二是飞机不在关键的飞行阶段（例如起飞或着陆）；三是所有记忆项目已完成。
另外，对于“备注”和“资料”项目，除情况说明外，应大声念出，主控飞行员不需要重复这些项目，但应表示已经听到或已经明白。
检查单并非包罗万象，不可能包含所有不可预见的情况，尤其是那些涉及到多种失效的情况。在某些不相关连的多种失效情况下，飞行机组只能将一个以上检查单的项目进行综合和/或学习来判断以确定最安全的措施，机长必须对情况进行评估并理智地判断以确定最安全的措施。而且检查单也不可能代替机组良好的判断，在有些情况下，由机长决定，可以超越检查单进行相机处置。
第五道封锁线：飞行简令
通过飞行简令，完善机组成员之间的默契，加强预前准备。在每个人都有所准备和有明确目标的前提下，任务变得更加明确具体。
飞行简令是飞行某一阶段、某一动作实施之前，操纵飞机的飞行员向另一名飞行员说明即将开始的实施意图，即对某一动作的正常和非正常飞行程序、操纵要领、注意事项以及机组分工进行简要复述，使机组成员明确各自的职责，正常时如何办，不正常时如何分工配合，就好比战前演习一样。飞行简令是有效发挥CRM作用的物质基础。常见的有“起飞简令”和“进近简令”。
在一个系统开始之前，人们可以对系统的全过程从头至尾地预想。实践中我们有这样的体会，比如着陆动作，如果在拉开始之前对整个着陆轨迹做出估计，这对于做好着陆是很有帮助的。书法创作讲究“意在笔先”，写文章讲究先打腹稿，体操比赛，运动员开始动作之前，往往要做一个深呼吸并想一想动作要领。
凡事预则立，不预则废。
起飞之前预想中断，着陆之前预想复飞，进近之前预想备降，正常飞行预想特情处置…正常实施过程中，一旦真遇到事先想到过预练过的不正常情况时，其应变能力和处置能力才能得到正常发挥，否则则容易措手不及，甚至惊慌失措，失误不断。
以“进近简令”为例，对简令的要求是：进近简令由主飞操纵者讲，声音要清楚，机组成员都要明确意图；进近简令是进近准备的重要程序，二位在座驾驶员都要对照仪表进场、进近图，从上至下按仪表进近内容复习进近程序，考虑备降方案；进近简令讲解时，另一个飞行员要注意听并及时修正达成共识；进近简令要抓住要点，简明扼要，以上所列内容不必面面俱到；特殊情况或任一进场因素与常规程序有差异时，进近简令必须包括相关内容。
第六道封锁线：指令复诵
飞行员和管制员之间的复诵复听循环，是截获“错误”的有效模式。美国航空航天局（NASA）根据航空安全报告制度的资料进行过分析，对地面和空中通话错误在飞行事故中所占的比例，曾做出如下统计：通话内容不正确，包括数据、判断、理解错误，约占14%；通话语言含糊不清，包括非标准用语，约占9.9 %；通话用语内容不充分。包括内容不完整，信息不齐全，约占5.5%；通话用语无反馈复诵，约占13%。
语言学和信息传播学认为，语言交流的目的是为了传递信息，实现沟通和理解。信息的传递是一个编码、译码到反馈的双向过程，并因此形成一个完整的信息链。
空中交通管理活动，实际上是“ATC指令”通过“空中交通管制员”→“飞行员”→“航空器”这种链式结构来传递和实现的。因此作为“航空器” 若要运行“畅通”、“有序”、“安全”，其前提条件是“空中交通管制员”发出的指令必须具有引导性、准确性和唯一性，“飞行员”执行指令必须恰当（根据指令要求和航空器运行反馈信息综合判断，作出正确的操纵）。全程监视“航空器”的动态变化趋势，“空中交通管制员”必须及时发出有效的修正指令或下一步指令，避免没有提前量甚至马后炮现象。从“人”—“机”关系看，“空中交通管制员”和“飞行员”都属“人”的范畴，二者之间虽然一个地上一个在天上，但二者工作的终极目标都是为了保证航空器的安全运行，因此两者之间的指令信息传递特别是关键性的动作指令应答，必须是无歧义的、标准化的、内涵和外延都必须重合一致，只能是一令一果，不允许一令多果，只有这样才能保证“航空器”对空管指令不打折扣，才能最终实现飞行安全。
用母语进行无线电陆空通话，应该说，空、地双方在通话语言习惯、文化背景上没有什么障碍，但实际飞行中，缘于通话因素所造成的飞行问题却并不在少数。如某公司一客机从国内某国际机场36号跑道起飞，进近ATC指挥其“左转航向210?、保持高度1200米”飞行，但机组却上升到了高度2100米保持，造成与进港的飞机发生“飞行冲突”。原因是机组收到指令后没有按规定对关键指令进行“复述”，侥幸地凭自己的短时记忆操纵飞机上升，失去了本应得到ATC再次证实的机会。
飞国际航线、特别是飞非英语国家的航线，机组一定要事先做好充分的飞行准备，要了解该国的飞行规则、指令特点、沿航线备降机场的飞行方法、各点的习惯称谓以及通话注意事项；飞行中，机组在收听到航空管制改变航线、速度、场面气压值（QEF或QNH）、特别是高度的指令后，必须完整复诵，并明确航班号。复诵时，语速要放慢、语气要加重、口齿要清楚，以确认收听到的指令的正确性。如机组成员对收听到的指令有异议时，应再次进行核实（必要时换一种问法去证实），直到确认为止。管制员同飞行员一样，也可能发出错误指令。飞行员收到航管指令后对指令要素进行完整复诵确认，其好处是：通过言语，主管通信的飞行员（也包括其他机组人员）对收到的指令很自然地会进行第二次验证，容易检查出错误指令；管制员通过飞行员复诵的指令，再一次对刚才发出的指令是否准确、是否合理进行证实；其他航空器上的飞行员也会对其指令进行二次判断，看是否构成冲突趋势。
如果牢牢控制住这六道封锁线，“高高兴兴起飞，平平安安着陆！”对飞行员来说，就不再是什么奢望之求了。
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